Perfusion à domicile : une nouvelle nomenclature
Un arrêté publié au Journal officiel du 16 avril modifie, à compter du 1er mai, les modalités de prise en charge de la perfusion à domicile dans la liste des produits et prestations remboursables (LPPR).
L’arrêté organise cette prise en charge selon trois niveaux de forfaits : d’installation, de suivi et de consommables. La perfusion à domicile peut être réalisée par voie veineuse, avec abord central ou périphérique, par voie sous cutanée ou périnerveuse et selon trois dispositifs : par gravité, diffuseur ou système actif électrique (par exemple une pompe). Le seul jusqu’alors assuré par les officinaux est le système par gravité.
Par ailleurs, un formulaire de prescription type est établi. Destinée aux prestataires de santé ou au pharmacien d’officine, puis à l’infirmier libéral pour les soins, l’ordonnance contient prestations, dispositifs médicaux et produits à perfuser.
Les pharmaciens d’officine peuvent se satisfaire de cette nouvelle donne. L’ordonnance devrait être ainsi rédigée par le médecin lui-même, et leur être adressée plus fréquemment. Elle était jusqu’alors souvent préemptée par le prestataire de matériel à domicile. Restera pour les officinaux à informer les prescripteurs de ce changement.
A noter que l’ensemble des acteurs de la perfusion à domicile se sont engagés à respecter un objectif de 304 millions d’euros de dépenses sur une période de un an. Si ce montant est dépassé, un mécanisme de pénalités est prévu.
Directives anticipées : un formulaire clé en main
La Haute Autorité de santé (HAS) a mis en ligne jeudi 7 avril différents documents permettant à chaque citoyen de rédiger ses directives anticipées dans la perspective d’une situation de fin de vie. Ces documents participent à la mise en œuvre de la nouvelle loi sur la fin de vie votée en février 2016.
Ce sont :
-un modèle deformulaire de directives anticipées permettant « la libre expression des personnes, malades ou non, sur leurs souhaits et volontés concernant les décisions médicales à prendre pour le cas où elles seraient un jour hors d’état de les exprimer ». Ce formulaire, accompagné d’un guide explicatif, peut être téléchargé, saisi et enregistré.
-un document destiné aux professionnels de santé et du secteur médicosocial et social, afin d’accompagner les personnes qui souhaitent réfléchir ou rédiger des directives anticipées.
-un document sur la personne de confiance décrivant son rôle, les critères pour la choisir et les modalités de sa désignation.
-une note méthodologique et de synthèse documentaire qui décrit la méthode utilisée pour construire ces documents et recense les travaux sur le sujet en France et à l’étranger.
Les documents sont disponibles sous format vocal.
A qui et comment proposer la PDA à l’officine ?
Le laboratoire de génériques Mylan met actuellement à disposition des pharmacies un guide pratique sur la préparation des doses à administrer (PDA). Ce laboratoire, qui propose des conditionnements de médicaments en flacons et en blisters unitaires, spécifiques à cette activité de production, incite les officines au développement de la PDA tant automatisée que manuelle.
Mais comment proposer ce service à l’officine ? Et d’abord à qui ?
Concernant la PDA destinée au domicile, le guide recommande de la proposer en particulier à ceux pour lesquels les risques d’inobservance sont élevés, à savoir les patients âgés, polymédiqués (plus de 5 molécules par jour), désorientés (dépressifs, psychotropes), ayant un traitement complexe, atteints d’une maladie silencieuse (HTA, diabète, dyslipidémie), pour lesquels le respect des horaires de prise est très incertain et/ou le risque d’oubli est élevé, dont l’arrêt du traitement peut provoquer un effet rebond (bêtabloquants, psychotropes) et encore greffés. Une approche attentive de ces profils de patients révèle qu’ils sont assez nombreux à l’officine.
Les conjoints ou enfants d’un patient au domicile sont également concernés par cette proposition de service, de même que les voisins, amis ou aidants à domicile.
Les infirmiers seront informés de la possibilité d’un recours à la PDA, surtout s’ils préparent eux-mêmes des piluliers (ce qu’ils rechignent parfois à faire faute de temps).
Dans son document, Mylan préconise donc d’identifier les professionnels de santé travaillant à proximité de l’officine et de les informer de ce service, par exemple en les contactant directement par téléphone. Des outils de communication, comme des vitrophanies, sont mis à disposition, ainsi que des argumentaires à remettre au patient. Il est recommandé d’exposer un pilulier pour concrétiser ce service et également d’annoncer son coût ! Celui-ci pourrait s’établir entre 3 et 5 euros par semaine.
Peut-on écraser ce comprimé ?
La Société française de pharmacie clinique (SFPC) met à jour chaque année sa liste nationale des médicaments per os concernant l’écrasement des comprimés et l’ouverture des gélules.
La dernière version du document a été établie en novembre 2015 par le groupe de travail Gérontologie de la SFPC, en collaboration avec l’OMéDIT Haute Normandie. Ce travail s’appuie sur les RCP (résumés des caractéristiques du produit) et les notices des médicaments.
L’approche est distincte selon la forme galénique. Les comprimés à libération modifiée (libération prolongée, gastrorésistants) ne peuvent pas être broyés. De même les capsules molles ne peuvent être ni écrasées ni coupées. En raison de leur toxicité, il ne faut pas écraser les comprimés ni ouvrir les gélules cytotoxiques.
Mais les recommandations dépendent bien-sûr également des principes actifs. A titre d’exemple, le spironolactone possède un goût très désagréable. Il est donc indiqué de l’administrer en suspension dans un liquide tel un sirop. Quant à la clomipramine, elle est sensible à la lumière et doit être administrée immédiatement. Et l’indométacine doit être prise au milieu du repas.
Concernant les bonnes pratiques d’administration, il est ainsi indiqué que le matériel doit être nettoyé après écrasement entre chaque utilisation. Un masque et des gants sont requis dans la mesure du possible. De plus, l’administration après ouverture des gélules ou broyage des comprimés doit toujours se faire immédiatement pour éviter l’altération du principe actif. Les comprimés doivent être écrasés le plus finement possible. Il faut en outre éviter de mélanger les médicaments entre eux du fait d’une possible interaction. Les médicaments sont administrés l’un après l’autre. Important : il faut éviter d’utiliser un récipient intermédiaire entre l’écrasement et la transfert dans la substance-véhicule. Sinon, en utiliser un sans relief, comportant le nom du patient et du médicament.
Administration de médicaments : ne vous laissez pas distraire !
Pour du pratique, c’est du pratique ! La Haute Autorité de santé (HAS) a mis en ligne le 18 mars 2016 sur son site Internet un guide sur les interruptions de tâche (IT) lors de l’administration de médicaments, afin de limiter la survenue d’erreurs médicamenteuses. Une démarche à laquelle peuvent participer les pharmaciens comme référents en EHPAD ou qu’ils peuvent appliquer au sein même de leur officine, même si elle n’est pas le lieu de l’administration du médicament.
« L’IT est définie par l’arrêt inopiné, provisoire ou définitif d’une activité humaine. La raison est propre à l’opérateur ou, au contraire, lui est externe. L’IT induit une rupture dans le déroulement de l’activité, une perturbation de la concentration de l’opérateur ou une altération de la performance de l’acte. La réalisation éventuelle d’activités secondaires achève de contrarier la bonne marche de l’activité initiale », rappelle la HAS. Les sources d’IT sont multiples (appels téléphoniques, discussion, bruit, activité multitâches, etc.) souvent de courte durée et le plus souvent induites par des membres de l’équipe. Cela relève donc d’un fonctionnement normal auquel les professionnels se sont habitués !
La HAS propose de recourir à ses outils de sécurisation et d’auto-évaluation de l’administration des médicaments. Ainsi fournit-elle un kit d’audit comprenant notamment une grille d’observation des IT au sein des établissements de soins et une fiche de débriefing en équipe. Le patient et son entourage sont sollicités, qui seront interrogés, selon la nature et l’urgence du besoin, sur leur manière de prévenir les équipes soignantes : en attendant qu’elles passent, en sonnant, en se déplaçant.
En pratique, du côté des équipes, il faudra identifier les causes, la localisation et la justification d’une IT. Concernant les étapes du processus d’administration des médicaments, il faut mettre en exergue les étapes critiques du processus, dont les tâches qui ne devraient pas être interrompues (calcul de dose par exemple).
Il faudra ainsi évaluer la charge de travail, les pics d’activité pour identifier les « zones horaires » à risque. Les professionnels doivent par ailleurs pouvoir refuser de se laisser interrompre. Il faut de plus d’interroger en équipe sur la notion d’urgence. Le patient et son entourage devront y être sensibilisés. Ainsi l’espace-temps dédié aux échanges de professionnels à professionnels ou avec le patient doit être réfléchi et aménagé. Les déplacements inutiles au cours desquels existe un risque de se faire interrompre doivent également être identifiés. Le téléphone est coupé momentanément et des alertes visuelles peuvent être mises en place comme afficher le début et la fin d’une tâche qui ne doit pas être interrompue. Le cas échéant, cela peut être symbolisé par le port de brassard ou de gilet signifiant. D’autres actions peuvent passer par la matérialisation d’une zone protégée : marquage au sol, cloisons transparentes et semi transparentes, fermeture de la salle de préparation des médicaments, parler à voix haute lors de la réalisation d’une tâche identifiée comme à risque. Et la personne qui interrompt doit aider le professionnel interrompu à reprendre sa tâche.
Loi de santé et tarifs : les seniors sourds aux revendications de leur médecin
Les seniors interrogés dans le cadre d’une enquête Jalma/Ifop* dévoilée lundi 14 mars 2016 sont opposés en majorité (67 %) à une hausse des tarifs médicaux, estimant que les praticiens appliquent par ailleurs des dépassements d’honoraires. Ils sont plus de la moitié à s’opposer à cette revalorisation, demande forte des syndicats de médecins généralistes, parce que les dépenses de santé sont déjà trop élevées (59 % des répondants) et même si le tarif des consultations n’a pas été augmenté depuis longtemps (56 %).
La généralisation du tiers payant, projet de la loi de santé connu de plus de 90 % des seniors, est refusé par 52 % d’entre eux (contre 70 % de la population générale), estimant que cela augmenterait les coûts des dépenses de santé en déresponsabilisant les patients.
Mais pour le tiers des répondants (31 %), le principal problème du système de santé français reste la difficulté de l’accès aux soins, les déserts médicaux (55 % des répondants) et les délais d’attente pour obtenir un rendez-vous (46 % des répondants). Seule une minorité de seniors (4 %) évoquent un problème de qualité des soins.
Cela n’empêche pas 9 seniors sur 10 (86 %) d’affirmer qu’ils sont en bonne santé !
A noter que 42 % des répondants prennent plusieurs médicaments par jour, pour soigner une ou plusieurs pathologies, contre un quart d’entre eux qui affirment ne prendre des médicaments qu’au besoin.
*Enquête menée par questionnaire auto-administré du 10 au 13 novembre 2015 auprès de 1001 personnes représentatives de la population française âgée de 60 ans et plus.
Infections liées aux antibiotiques en EHPAD : une enquête de prévalence est lancée
Prévue pour être menée tous les 5 ans, la première enquête nationale de prévalence des infections associées aux soins et des traitements antibiotiques dans les établissements médico-sociaux sera centrée sur les EHPAD. Cette enquête nationale sera menée, un jour donné, entre le 16 mai et le 30 juin 2016. Elle est détaillée sur le site de l’Institut national de veille sanitaire (InVS).
Son objectif est de mesurer la prévalence des infections ciblées et des traitements antibiotiques prescrits aux résidents des EHPAD. L’enquête doit aussi permettre de décrire les caractéristiques principales des EHPAD, la population des résidents, les infections ciblées recensées et les traitements antibiotiques prescrits aux résidents. Elle doit mobiliser sur ce sujet l’ensemble des professionnels et des prescripteurs participants.
Cette enquête concernera un échantillon de près de 700 EHPAD qui seront tirés sort, mais l’ensemble des outils nécessaires à la réalisation de l’enquête sera disponible pour tous les établissements.
L’enquête cible les infections associées aux soins (prise en charge diagnostique, thérapeutique, palliative, préventive ou éducative) et actives le jour de l’enquête (infection dont le traitement anti-infectieux par voie générale est encore en cours ou pas encore instauré). Ces infections peuvent concerner les sphères urinaire, pulmonaire, cutanée et digestive. Il y a possibilité de renseigner 3 antibiotiques maximum par résident.
Le protocole indique que les enquêteurs doivent être professionnels de santé, de préférence le médecin coordonnateur ou l’infirmier coordonnateur, l’hygiéniste de l’établissement, le cadre infirmier ou les infirmières de l’établissement…
Fin de vie, prévention, soins spécifiques : ce qui se passe dans les EHPAD
L’enquête Bientraitance 2015, menée par l’Anesm (Agence nationale de l’évaluation et de la qualité des établissements et services sociaux et médicosociaux), a livré ses premiers résultats le 18 février 2016, avant une parution exhaustive en mars prochain.
Il en ressort notamment que les trois quarts des EHPAD disposent d’unités permettant d’accueillir des personnes à besoins spécifiques. Ainsi, un établissement sur deux dispose d’une unité pour personnes atteintes d’une maladie d’Alzheimer ou apparentée, mais seulement 3 % comprennent une unité spécifique aux personnes handicapées vieillissantes.
Cette enquête souligne également que les EHPAD indiquent mettre en place, plus de 9 fois sur 10, des actions de prévention concernant les troubles cognitifs et de l’humeur, les risques de chute et de dénutrition.
Concernant la fin de vie, les EHPAD s’appuient surtout sur un personnel interne formé aux soins palliatifs. Mais par ailleurs 82 % des EHPAD font appel à des équipes mobiles de soins palliatifs, 68 % à des réseaux de soins palliatifs ou de santé pluridisciplinaires et 50 % à une équipe mobile de gériatrie.
Autres données notables, les établissements déclarent en moyenne 28 % de résidents ayant rédigé leurs directives anticipées, 93 % de résidents pesés tous les mois, 43 % de résidents ayant chuté depuis leur arrivé et 2 % de résidents ayant développé une escarre au sein de l’établissement. Par ailleurs, les deux tiers des résidents hospitalisés l’ont été en état d’urgence.
Depuis 2010, l’enquête montre une « nette amélioration des pratiques de recueil du consentement et des attentes dans les premiers moments de l’accueil ».
L’enquête Bientraitance a réuni 2015 un échantillon de 4200 EHPAD, dont les trois quarts ont répondu au questionnaire. Elle avait déjà été conduite dès 2008 et renouvelée en 2010.