Maladie d’Alzheimer : comment mieux communiquer avec le patient ?
Comment communiquer auprès de patients atteints de maladies neurocognitives ? Une question incontournable en gérontologie abordée par le Dr Sylvie Pariel, responsable du département des soins ambulatoires à l’hôpital Charles Foix d’Ivry-sur-Seine (Val-de-Marne), lors du colloque « Nouvelles approches des maladies neurocognitives » organisé mardi 21 mai à Paris.
Les patients touchés par le déclin cognitif et notamment la maladie d’Alzheimer éprouvent des difficultés dans la compréhension des messages et le traitement des informations.
Cela nécessite donc, pour le soignant qui s’adresse à ces patients :
Sur le fond :
- D’expliquer au maximum la situation, ce qui est en train de se passer, afin de limiter la survenue de troubles du comportement au cours de la consultation.
- De se recentrer sur ce que sont les préoccupations des patients.
- De ne dispenser qu’un seul message à la fois et le répéter si nécessaire d’une autre manière, en utilisant des mots simples pour être compréhensible.
Sur la forme :
- Parler avec le patient et pas seulement avec l’aidant qui l’accompagne.
- Montrer en même temps que de parler, au moyen de gestes simples et doux.
- Etablir un contact visuel avec le patient et parler à même hauteur que lui (pas de rapport descendant comme lors des visites médicales en chambre).
- Ne jamais monter le ton, parler posément.
- Prendre le temps, rester calme.
- Respecter un espace interpersonnel et ne pas forcément toucher le patient.
Lors de consultations mémoire, le patient est accompagné d’un ou de plusieurs aidants et le médecin doit aussi développer une communication adaptée à leur égard. Souvent, l’aidant s’épuise, souffre d’isolement social, de troubles dépressifs et éprouve en outre de la culpabilité de ne pas savoir gérer les situations. Il n’adopte pas forcément les bonnes attitudes, par méconnaissance de la maladie et peut aggraver les troubles du comportement chez le patient qu’il accompagne. Menaces et propos négatifs (« si tu ne manges pas, je ne viendrai pas te voir la semaine prochaine » ou « tu fais n’importe quoi, comment veux-tu aller mieux ? ») sont à proscrire. Des programmes d’éducation thérapeutique sont ainsi dispensés aux proches aidants.
Exerçant également à l’hôpital Charles Foix, le Dr Christophe Bouché estime pour sa part que « parfois respecter le patient, le faire exister, c’est lui répondre sèchement ». Pour ce psychiatre qui s’est exprimé lors du colloque sur le thème de la violence des patients envers les soignants, « plus on est cohérent avec un patient, plus il sera rassuré. Le problème est quand il n’y a pas de limites ».
Matthieu Vandendriessche, docteur en pharmacie, conseil & formation en gérontologie
Personnel, financement, services : de nouvelles marches à franchir pour les EHPAD
Passé le stade du constat, le syndicat national des établissements et résidences privées pour personnes âgées (Synerpa) a présenté jeudi 6 décembre ses propositions pour faire évoluer le financement et le fonctionnement des EHPAD, des résidences services seniors (RSS) et des services d’aide à domicile (SAD) à l’horizon 2030. En effet, si à son origine le Synerpa représentait uniquement les établissements pour personnes âgées, il s’est ouvert en 2015 aux RSS et SAD.
La plateforme de propositions du syndicat a été dévoilée par Jean-Alain Margarit, président et Florence Arnaiz-Maumé, déléguée générale du Synerpa. Elle couvre trois axes : l’offre du secteur, le recrutement de personnel et le financement.
Une offre de services plus performante
Les EHPAD voudraient pouvoir aller beaucoup plus loin que leur périmètre d’activités actuel pour devenir des plateformes de soins et de services : accueil et services soignants et non soignants de proximité (animation, restauration, espace bien-être, etc.), accompagnement et soins au domicile aux alentours de l’EHPAD, lieu d’information voire de coordination en local, plateforme d’aide aux aidants, centre de prévention et de promotion du bien vieillir…
Pour faciliter l’extension de ces prestations, une demande d’autorisation globale devrait pouvoir être déposée. Le Synerpa déplore en effet le manque de souplesse et de rapidité dans le traitement des démarches réalisées à ce jour par les EHPAD (appels à projets, autorisations administratives, etc.). Un décloisonnement serait bénéfique entre le sanitaire et le médicosocial mais aussi au sein du secteur médicosocial, par exemple entre EHPAD et services de soins infirmiers au domicile (SSIAD), entre RSS et services d’aide et d’accompagnement au domicile (SAAD), entre SSIAD et accueil de jour, appuie Florence Arnaiz-Maumé, précisant que des opérateurs se positionnent à la fois sur l’offre au domicile et l’EHPAD, pour « créer un parcours avec le moins de ruptures possibles ».
Les EHPAD ont vocation à se médicaliser davantage (60 % des résidents sont touchés par le déclin cognitif) et se présentent comme un dispositif préventif à certaines hospitalisations inutiles, notamment par le développement de la télémédecine, de l’hospitalisation à domicile et la généralisation de la présence d’infirmiers en EHPAD durant la nuit. Ces établissements peuvent également devenir des « sas de sortie hospitalière » avant le retour au domicile.
Une évaluation interne et externe de la qualité des prestations (selon un référentiel et des indicateurs nationaux) doit se mettre en place, en toute transparence pour les consommateurs.
Un personnel motivé et qualifié
Le phénomène n’est pas seulement français : les EHPAD ne parviennent pas à recruter suffisamment. Pour la rendre plus attractive, le Synerpa met en avant une filière qui se spécialise par le biais de la formation (en gériatrie, gérontologie, accompagnement en fin de vie, approches non médicamenteuses, etc.) et soucieuse de la qualité de vie au travail et de l’évolution de carrière de ses salariés. Des passerelles pourraient se mettre en place entre filières professionnelles (EHPAD, RSS et domicile).
Une campagne de communication et de sensibilisation aux métiers du grand âge pourrait être lancée à l’initiative du gouvernement. Des actions spécifiques pourraient cibler les publics scolaires.
Les EHPAD doivent pouvoir recruter davantage de médecins coordonnateurs, renforcer leurs missions, et mieux reconnaître la fonction d’infirmier coordonnateur (IDEC). « Il faudrait créer une fonction intermédiaire entre l’aide-soignant et l’infirmier. Sur le modèle de l’infirmier de pratique avancée, le niveau de certains aides-soignants pourrait être relevé, réduisant ainsi le différentiel de compétences entre les deux professions », indique Jean-Alain Margarit. Par ailleurs, l’accompagnement du résident devrait être plus ciblé en s’appuyant sur les professionnels que sont les ergothérapeutes, psychologues, diététiciens, psychomotriciens. Ces derniers pourraient par exemple intervenir lors de la prise d’un repas.
Un financement mieux orienté
Le secteur doit pouvoir améliorer le ratio de personnels soignants en regard du nombre de résidents (33 pour 100 lits en France, contre 40 en Espagne et 38 en Allemagne). Pour financer cette évolution, le Synerpa ne soutient pas la piste d’une nouvelle branche de la Sécurité sociale spécifique à la dépendance. « Il faut rendre efficient ce qui existe déjà et mieux orienter les budgets. De nombreuses économies pourraient être réalisées, en optant notamment pour certaines simplifications », estime Jean-Alain Margarit. Pas envisagée non plus, la création d’un guichet unique pour l’obtention de soutiens financiers publics, qui pourrait être difficile d’accès du fait de sa saturation.
Pour assurer le financement, plusieurs solutions sont mises sur la table : revenir à une tarification binaire (hébergement et soins/dépendance), impliquer mutuelles et assurances, faire payer davantage les résidents qui en ont les moyens, etc.
Par ailleurs, même si l’offre est aujourd’hui adaptée en termes de capacité d’accueil, de nouvelles constructions et une rénovation de certains EHPAD (essentiellement publics) doivent être envisagées.
Matthieu Vandendriessche, docteur en pharmacie, conseil en gérontologie
Réputation, recrutement, recours au médicament : la grosse remise en question des EHPAD
Les acteurs des établissements d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) se sont livrés mardi 2 octobre à Paris, à l’occasion du Silver Show, à une réflexion sur leurs difficultés au plan du recrutement de personnel et de leur image de marque. (suite…)
Maladie d’Alzheimer : quel recours aux psychotropes ?
Le déremboursement des médicaments symptomatiques de la maladie d’Alzheimer, depuis le 1er août, ne manquera pas d’entraîner un report des prescriptions vers des traitements psychotropes. Ceux-ci étaient déjà souvent utilisés dans le cadre de cette pathologie. Lors du 1er congrès de la Société francophone de psychogériatrie et de psychiatrie de la personne âgée (SF3PA), qui se tenait les 20 et 21 septembre à Marseille, le Dr Nicolas Hoertel, psychiatre, a exposé les choix thérapeutiques qu’il est amené à réaliser à l’hôpital Corentin Celton d’Issy-les-Moulineaux (Hauts-de-Seine).
« Nous avons élaboré une proposition d’algorithme pour la prise en charge du patient atteint de troubles neurocognitifs majeurs, qui touchent plus de la moitié des patients de plus de 85 ans », explique-t-il. Cette prise en charge consiste donc d’abord à évaluer l’environnement du patient et la gravité des troubles comportementaux. Puis, en premier lieu, une approche non pharmacologique est mise en œuvre, s’appuyant notamment sur l’accompagnement des aidants, telle que recommandée par la Haute Autorité de santé dans son guide de parcours de soins mis en ligne en mai dernier. Cette approche est difficile à mettre en œuvre, faute de temps disponible et de formation suffisante du personnel soignant.
Lorsqu’il s’agit d’envisager un traitement médicamenteux, il est défini selon le symptôme cible et le choix est fondé sur le rapport bénéfice/risque du médicament, indique le psychiatre.
En premier lieu, ce sont les antidépresseurs inhibiteurs sélectifs de recapture de la sérotonine (ISRS), tels que le citalopram (efficace sur l’agitation et la variabilité de l’humeur), l’escitalopram et la sertraline (malgré une installation lente de l’effet), ainsi que la miansérine qui sont prescrits. Attention aux effets indésirables : hyponatrémie et allongement de l’espace QT. La mélatonine peut être administrée, à raison de 2,5 à 3 mg par jour, dans le cas de troubles du sommeil associés. En première intention médicamenteuse restent prescrits les anticholinestérasiques (donépézil, galantamine, rivastigmine) et la mémantine, dont l’effet est possible au plan cognitif.
Actifs sur l’agressivité et l’agitation, les antipsychotiques atypiques constituent une deuxième ligne thérapeutique : aripiprazole, quétiapine, olanzapine, clozapine, rispéridone (en traitement de courte durée et malgré que la Haute Autorité de santé ait estimé en 2014 que cette molécule n’a plus sa place dans le traitement de l’agressivité du patient Alzheimer)… Leur action est significative sur le patient Alzheimer, indépendamment de l’effet sédatif, indique le Dr Nicolas Hoertel. Attention toutefois aux effets indésirables : infections urinaires, respiratoires et un risque d’accident vasculaire grave triplé en cas de fibrillation auriculaire.
Les antipsychotiques conventionnels, tel que l’halopéridol, n’ont pas d’action prouvée.
En troisième intention, le recours à la carbamazépine (malgré de nombreuses interactions médicamenteuses potentielles et un risque de toxicité hématologique), à la lamotrigine (efficacité potentielle) et à l’électroconvulsivothérapie (ECT) est envisagé. L’ECT, qui consiste à provoquer une crise convulsive par électrostimulation, est indiquée dans les épisodes dépressifs caractérisés, présents en association à la maladie, de forte intensité et résistants aux traitements médicamenteux. En dépit d’effets indésirables (confusion, céphalées, myalgies diffuses, bradycardie…), l’ECT est considérée comme généralement bien tolérée (pas de persistance des effets indésirables) et très efficace dans son indication (jusqu’à 4 fois plus que les traitements médicamenteux).
Enfin, la gabapentine ou le lithium en add-on sont administrés aux patients pour lesquels les traitements précédents ne seraient pas parvenus à venir à bout des troubles constatés.
Par ailleurs, les benzodiazépines sont souvent prescrites, uniquement à très court terme et en cas d’anxiété majeure : oxazépam, diazépam, lorazépam, alprazolam. Ces médicaments peuvent entraîner une majoration paradoxale de l’agitation.
Matthieu Vandendriessche, docteur en pharmacie
Structures Alzheimer : les disparités territoriales persistent malgré leur développement
Une idée reçue est à nouveau battue en brèche par l’enquête nationale de la fondation Médéric Alzheimer auprès de 15 300 structures pour patients atteints par cette pathologie. Après un précédent en 2013, l’enquête, présentée fin août, rappelle l’opposition en 2017 entre les départements ruraux, globalement bien équipés et les départements plus urbanisés, en moyenne moins bien dotés en établissements et services destinés à ces patients.
Ainsi, la couronne parisienne et les grandes métropoles du Sud de l’Hexagone restent sous équipés par rapport à la moyenne nationale, en dépit d’une augmentation de 15 % des capacités d’accueil spécifiques dédiés aux patients Alzheimer et notamment les accueils de jour. Ce sous-équipement caractérise également le pourtour méditerranéen, qui comprend pourtant une forte proportion de population âgée de 75 ans et plus. Pour cette zone, la déficience concerne davantage les structures de diagnostic et d’hébergement, en dépit d’une hausse de 10 % du taux d’équipement global entre 2013 et 2017.
Plus proche de la moyenne nationale se trouvent les départements du Nord du pays (dans une large zone comprenant les villes de Rouen, Rennes, Lille, Nantes, Dijon, Orléans et Strasbourg), caractérisés par la jeunesse de leur population et leur densité de population supérieure à la moyenne. Ici aussi, le taux d’équipement a progressé de 15 % en quatre ans.
Et bien au-dessus de la moyenne nationale, le taux d’équipement de la zone majoritairement rurale du quart Sud-ouest de la France (42 départements) a progressé de 20 % pour ce qui concerne les accueils de jour et l’hébergement spécifique. Les structures de diagnostic et d’hébergement médicalisé ne progressent pas en nombre dans ce vaste territoire à tendance rurale.
Sans surprise, la ville de Paris présente un profil particulier marqué par un sous-équipement en termes de structures d’hébergement et un taux plus élevé que la moyenne nationale concernant les lieux de diagnostic et d’accueil de jour.
Dans sa lettre L’Observatoire d’août 2018, la fondation Médéric Alzheimer estime que « l’augmentation des moyens alloués, dont le déploiement est largement conditionné par le cadre décentralisé d’exercice des compétences en matière d’action sociale en direction des personnes âgées n’a pas contribué à une harmonisation des situations entre les départements ». Au terme de son analyse, la fondation reconnaît par ailleurs une difficulté à relier profils sociodémographiques des zones étudiées et leur niveau d’équipement.
Matthieu Vandendriessche, docteur en pharmacie
Compte tenu de leurs spécificités les régions ultramarines n’ont pas été incluses dans cette analyse.
Médicaments dans l’Alzheimer : bataille rangée à l’heure du déremboursement
Ebixa, Reminyl, Exelon et Aricept : ces traitements symptomatiques de la maladie d’Alzheimer ne seront plus pris en charge à partir du 1er août. Ainsi en a décidé, après plusieurs années de tergiversations, la ministre de la Santé, Agnès Buzyn, en se fondant sur un avis rendu en octobre 2016 par la Haute Autorité de santé (dont elle fût la présidente de mars 2016 à mai 2017). Celle-ci a en effet pointé à deux reprises le service médical rendu insuffisant de ces médicaments.
Sur France 3, mercredi 30 mai, la ministre justifie cette décision : « Il faut arrêter d’utiliser des produits potentiellement néfastes. Nous déremboursons ces médicaments pour que les gens ne les utilisent plus », appuie-t-elle. Mais tout en laissant le temps aux laboratoires qui commercialisent ces médicaments qualifiés par la ministre d’inutiles et dangereux de faire le deuil de cette partie de leur chiffre d’affaires, au moins en France, rare pays européen qui ne les prend plus en charge.
Désarroi et colère dans une tribune
Dans son argumentaire au Grand Jury RTL-Le Figaro-LCI du 17 juin, Agnès Buzyn réactive la division entre médecins spécialistes en gériatrie, neurologie, psychiatrie, seuls habilités à prescrire l’initiation de ces médicaments et les médecins généralistes, qui ne peuvent que renouveler le traitement de manière intermédiaire et par là même évaluer sa tolérance par les patients. Signant une tribune dans le quotidien Le Figaro du 17 juin, les spécialistes appelent au maintien de la prise en charge. Près de 200 médecins spécialistes et 7 associations de patients ont ainsi exprimé « leur désarroi et leur colère » face à la situation. Et avancé trois arguments : oui ces médicaments ont une efficacité limitée mais elle est significative sur la qualité de vie et les troubles du comportement (agressivité, apathie, etc.) dans le cadre d’un plan de soins global personnalisé, non ces médicaments ne présentent pas de dangerosité avérée et non on ne peut actuellement pas les remplacer par d’autres traitements. En face, les médecins généralistes, dont certains syndicats se sont immédiatement félicités de la décision ministérielle; contestent parfois la prescription des spécialistes, directement auprès des patients.
Une prescription d’espérance ?
Au sein de la communauté des soignants, le différent se place ainsi sur le rapport entre le bénéfice et les risques encourus à l’administration de ces médicaments. Le syndicat MG-France rappelle en avril 2017 les effets indésirables digestifs et neuropsychiatriques, à l’origine de complications graves telles que syncope, chutes, réactions cutanées sévères. Le 1er juin dernier, dans un communiqué de presse commun, les sociétés savantes, dont la société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG), estiment que ces médicaments sont correctement prescrits. Pour preuve, il n’y a signalement particulier de pharmacovigilance à leur sujet. Autre point de vue, celui de l’association de patients France Alzheimer. Le 28 mai, dans un communiqué, elle déclare notamment que ces médicaments ne sont « jamais prescrits à titre compassionnel ou pour éviter le désespoir des patients ». Autrement dit, les médecins n’ont jamais eu la main lourde sur l’ordonnance dans le seul but de donner un peu d’espérance aux patients et leurs aidants.
Les aidants veulent payer
Que vont donc faire ces derniers ? Largement relayée par les médias, la nouvelle du déremboursement n’a pas échappé aux aidants et le sujet est naturellement abordé en consultation. Pour le médecin, c’est l’occasion de réitérer le message sur des médicaments à l’effet positif mais modeste*. La mesure a le mérite d’interroger à nouveau le médecin sur la légitimité de ce traitement et d’inclure plus encore le patient ou son aidant dans ce choix thérapeutique. Puisque c’est lui qui désormais le payera. D’après les retours de médecins menant des consultations mémoire, les aidants, qui auraient constaté une amélioration des symptômes, mais sans pouvoir l’attribuer directement aux médicaments, ne voudront pas, en majorité, faire l’impasse financière sur ce traitement.
Inacceptable d’imaginer que pour économiser quelques dizaines d’euros par mois, on aura peut-être précipité son proche vers une accentuation des troubles du comportement. Car ce sont les risques de cette décision de la ministre de la Santé : le recul des traitements chez les patients répondants (30 % le sont pour ce traitement ainsi prescrit de manière probabiliste), un moindre recours à la consultation mémoire si des médicaments ne sont pas prescrits et un basculement vers d’autres médicaments, qui sont remboursables, notamment des antidépresseurs. Cette dépense peut être couverte par l’allocation personnalisée d’autonomie (APA) versée au bénéfice des patients et dont le montant dépend de la graduation de la dépendance. Mais 45 % du coût de la maladie reste aujourd’hui à la charge du patient et de ses proches, rappelle le Pr Joël Belmin, lors d’une journée d’actualité en gériatrie organisée le 27 juin à l’hôpital universitaire de la Pitié-Salpêtrière.
Chef du pôle de gériatrie à l’hôpital Charles-Foix (Ivry-sur-Seine), ce médecin rappelle à ses confrères le niveau de preuves établies documentées par la littérature scientifique qui montre un déclin cognitif et de l’autonomie moindre qu’avec un placebo, de même qu’un fonctionnement dans la vie quotidienne meilleur qu’avec un placebo (évaluation par le médecin, par l’aidant) suite à un traitement par anticholinestérasiques ou mémantine, de même qu’un déclin plus marqué à l’arrêt qu’à la poursuite du traitement par anticholinestérasiques.
Des prix supérieurs de 25 % environ
Du côté des laboratoires, les stratégies de prix sont définies ou en train de l’être, à près d’un mois de la fin de prise en charge. Pour Reminyl, Jansen-Cilag avait annoncé l’arrêt de commercialisation en comprimés et gélules à libération prolongée à partir de novembre. Seule la forme de gouttes buvables, pour laquelle il n’existe pas d’équivalent générique, sera maintenue. Son prix fabricant (avant marge et honoraires du pharmacien, hors TVA) sera aligné sur celui du générique. A ce jour, le générique est un tiers moins cher que le princeps. De son côté, Lundbeck indique qu’Ebixa restera au même prix fabricant, soit 27,44 euros pour les deux présentations 10mg/56 comprimés et 20mg/28 comprimés. Cela ferait un nouveau prix pour ces deux présentations de 46,5 euros environ (comprenant marge du pharmacien et TVA de 10 %, au lieu de 2,1 % aujourd’hui). Le prix actuel étant de 34,5 euros, la hausse du prix serait donc de 25 % environ. Pour la solution buvable, le prix sera environ de 77 euros, au lieu de 57 euros actuellement. Du côté de Novartis et Eisai, les spécialités, respectivement Exelon et Aricept, resteront commercialisées, mais ces laboratoires n’ont pas encore annoncé leurs politiques de prix. Les patients et aidants auront également la possibilité de se tourner vers les génériques de ces médicaments. On peut supposer enfin qu’il ne devrait pas y avoir de différences de prix significatives entre officines sur ces médicaments de traitement chronique, contrairement aux antipaludéens ou médicaments de la dysfonction érectile (traitements courts) et bien-sûr aux médicaments conseils qui sont achetés aux laboratoires à prix négociés du fait d’importants volumes.
Matthieu Vandendriessche, docteur en pharmacie, journaliste
*Pour rappel, le gain est en effet de 0,3 à 1,5 sur l’échelle MMSE dans une utilisation dans les formes légères à modérément sévères (MMSE de 10 à 26 ou score CDR entre 1 et 2).
Médicaments anti-Alzheimer : le déremboursement dans les limbes
Marisol Touraine a entamé depuis quelques semaines le bilan de son action comme ministre de la Santé pendant cinq ans sous le mandat de François Hollande. Et s’en sort parfois avec des pirouettes. (suite…)
Alzheimer : les médicaments définitivement bannis par la Haute Autorité de santé
« Les médicaments de la maladie d’Alzheimer présentent un intérêt médical insuffisant pour justifier leur prise en charge par la solidarité nationale », indique vendredi 21 octobre sur son site internet la Haute Autorité de santé (HAS). Plus encore, cette dernière considère que ces médicaments n’ont plus leur place dans la stratégie thérapeutique de la maladie.
A l’origine de cet avis, la réévaluation en 2016 des quatre médicaments de la maladie d’Alzheimer. Ebixa, Aricept, Exelon et Reminyl présentent une efficacité au mieux modeste et sont associés à un risque d’effets indésirables graves, tels que troubles digestifs, cardiovasculaires ou neuropsychiatriques, tranche la HAS. La précédente évaluation avait conclu en 2011 à un service médical rendu faible. A l’époque, des mesures de bon usage associées étaient élaborées pour réduire le risque de ces effets indésirables. Une réévaluation attentive de la prescription à six mois et la nécessité d’une concertation pluridisciplinaire au-delà de un an de traitement avaient été recommandées.
« Il n’est pas possible de vérifier si les conditions d’utilisation des médicaments ont été mises en œuvre », admet la HAS. En parallèle, le risque de survenue d’effets indésirables potentiellement graves est confirmé.
Faute de traitement, les soignants doivent s’orienter vers une prise en charge non médicamenteuse, avec notamment un suivi psychique et psychiatrique, une prise en charge orthophonique, une stimulation cognitive et également de l’exercice physique.
Immédiatement, le syndicat de médecins généralistes MG-France a demandé dans un communiqué que les économies réalisées par l’arrêt de prescription des médicaments de la maladie d’Alzheimer, soit 130 millions d’euros par an, soient affectés au financement des soins primaires.