Sécabilité des comprimés : l’atout devenu handicap
La sécabilité d’un comprimé a pour but d’adapter les doses à administrer mais elle peut en pratique poser problème. Aussi, dans son nouveau rapport pour améliorer l’observance publié le 9 février 2016, l’Académie nationale de pharmacie préconise notamment que l’industrie pharmaceutique propose des dosages plus adaptés aux personnes âgées, en particulier dans le cas des anticoagulants et des benzodiazépines. Ceci afin de limiter, pour ce type de médicament, les difficultés liées à la sécabilité. Celle-ci se traduit, selon l’Académie, par la « capacité de fractionner à la main, sans accessoire particulier, un comprimé en deux, quatre ou n parties équivalentes grâce aux barres de sécabilité imprimées sur les poinçons de la comprimeuse ». En premier lieu, relève l’institution, le médecin rédige le plus souvent son ordonnance sans connaître la différence entre une vraie barre de sécabilité et une simple barre de fractionnement. Et sans savoir qu’il peut exister des différences de sécabilité entre un princeps et ses génériques, voire entre différentes marques de génériques pour un même principe actif…
Evidemment, à son domicile, la personne âgée éprouve des difficultés pour couper en deux ou même en quatre un comprimé, si elle n’est pas aidée par une personne de son entourage ou une infirmière. Sans compter que certains types de comprimés s’effritent lors de la coupe. Et que, par ailleurs, plusieurs médicaments peuvent nécessiter ce geste et se mélanger, posant problème lors de la prise suivante.
En outre, l’Académie de pharmacie souligne que l’indication de la sécabilité n’apparaît pas sur tous les conditionnements. Dans le cas d’un médicament avec une AMM française, cette indication est mentionnée dans le résumé des caractéristiques du produit (RCP) et dans la monographie du dictionnaire Vidal (qui ne comprend pas les médicaments génériques sous son format papier…). Le terme « sécable » est accolé au nom du médicament et apparaît sur la boîte. Dans le cas d’une AMM européenne, le terme « sécable » n’a pas été retenu pour décrire une forme pharmaceutique. Ce qui rend difficile pour les officinaux la vérification de la sécabilité des comprimés et la conformité de la prescription à cet égard. Dans ce contexte, l’Académie recommande aux industriels de faire apparaître systématiquement le terme « sécable » sur les conditionnements vendus en France.
Portrait-robot du patient goutteux
Touchant près de 1 % de la population, la goutte n’est pas seulement une maladie articulaire. Le patient hyperuricémique avec dépôts d’urate présente par ailleurs des comorbidités importantes, confirme l’étude observationnelle Adagio menée par le laboratoire Menarini auprès de 630 médecins généralistes et 1441 patients sous traitement de fond de la goutte depuis au moins 3 mois. Cette étude a été présentée lors d’une conférence de presse le 9 février 2016.
Le patient type est un homme âgé de 64 ans (+/-11,4 ans). Il est en surcharge pondérale (85 %), hypertendu (70 %) et dyslipidémique (62 %) Ce patient type peut présenter un diabète de type 2 (23,5 %), être fumeur (22 %) et insuffisant rénal (10,5 %). Dans 17 % des cas, il peut souffrir conjointement d’une HTA, d’un diabète de type 2 et d’une dyslipidémie. Au final, près d’un patient sur deux (43,6 %) souffre d’au moins une comorbidité selon Charlson.
Il est à noter que ce patient type prend 4,9 comprimés par jour (+/-3,5).
Dans 15,5 % des cas, il peut présenter plus de deux crises articulaires chaque année. Et fait préoccupant, dans 58 % des cas ce patient présente une uricémie supérieure à 60 mg/L, soit au-dessus de l’objectif thérapeutique. L’uricémie ne fait d’ailleurs pas l’objet d’un contrôle dans 19 % des cas.
Le mésusage et l’inobservance seraient en cause dans ce mauvais résultat, même si 80 % des patients suivis affirment se conformer à leur prescription. Les principaux facteurs d’observance dans le cas des patients hyperuricémiques avec dépôts d’urate sont : être âgé de plus de 70 ans, contrôler régulièrement son uricémie, comprendre et bien tolérer son traitement antigoutte, prendre un faible nombre de comprimés chaque jour.
Entre médecins et pharmaciens, comment mieux communiquer
Médecins et pharmaciens ont évoqué les difficultés de communication qui perdurent entre les deux professions lors du débat « Comment agir pour limiter les risques iatrogéniques chez les personnes âgées polymédiquées ? » organisé le 7 février 2016 lors des 9e Rencontres de l’officine.
L’ordonnance elle-même pourrait être davantage le support de cette communication.
« Pourquoi le médecin n’y indiquerait-il pas l’âge du patient, sa pathologie, la clairance à la créatinine, le débit de filtration glomérulaire ? », propose le Pr Gilbert Deray, néphrologue à l’hôpital de la Pitié-Salpêtrière à Paris. D’un coup d’œil, les équipes officinales disposeraient ainsi d’informations supplémentaires leur permettant de sécuriser la dispensation. Il est aujourd’hui possible pour les professionnels de santé de consulter gratuitement le site GPR, répertoriant les recommandations d’adaptation posologique par médicament.
Le médecin généraliste Marc Clerc, exerçant à Versailles, abonde dans le sens de son confrère, mais nuance : « Pour orienter le pharmacien, nous pourrions indiquer la pathologie, mais pas le diagnostic. » La transmission d’informations pourrait être codifiée, suggère-t-il. Elle pourrait prendre la forme d’outils connectés, estime par ailleurs Gilbert Deray.
« Dans ce monde où chacun est tout le temps connecté, nous sommes très isolés », considère le néphrologue, estimant qu’ « il n’est pas logique que les pharmaciens ne puissent pas poser une question et avoir la réponse dans le quart d’heure qui suit ».
Bien souvent, les officinaux disposent du numéro de portable et de l’adresse mail des médecins environnants. Le mail semble plus adapté en cas de demande moins urgente au praticien, mais soulève des questions de confidentialité. Une messagerie sécurisée et partagée entre professionnels de santé (avec notamment une fonctionnalité de dématérialisation des ordonnances) constitue un outil de communication idéal, mais encore peu développé.
Les praticiens présents au débat déplorent le retard pris dans le déploiement du dossier médical partagé (DMP), à l’heure où les solutions numériques trouvent rapidement leur mise en œuvre. Ils souhaiteraient pouvoir accéder au dossier pharmaceutique (DP).
« Lors de la consultation, les patients ne nous informent pas forcément des médicaments qu’ils prennent par ailleurs », témoigne Marc Clerc.
Fin de vie : ce que change la loi
La loi sur la fin de vie a été définitivement adoptée par l’Assemblée nationale et le Sénat le mercredi 27 janvier 2016. Ce texte issu d’un consensus parlementaire a été porté par les députés Jean Leonetti (LR) et Alain Claeys (PS). Intitulé « loi créant de nouveaux droits en faveur des malades et des personnes en fin de vie », il comporte 14 articles.
Celui qui avait suscité le plus de débats porte sur la « sédation profonde et continue provoquant une altération de la conscience maintenue jusqu’au décès, associée à une analgésie et à l’arrêt de l’ensemble des traitements de maintien en vie » (article 3). Cette sédation s’applique à la demande de patients atteints d’une maladie grave et incurable dans le cadre de deux situations définies par la loi. D’abord si le patient présente une souffrance réfractaire au traitement alors que son pronostic vital est engagé à court terme. Ensuite si le patient décide d’arrêter son traitement, ce qui engage son pronostic vital à court terme et qui est susceptible d’engendrer une souffrance insupportable.
Si le patient n’est pas en capacité d’exprimer cette demande, elle peut s’appliquer au titre du « refus de l’obstination déraisonnable ». Dans tous les cas, la mise sous sédation profonde relève d’une procédure collégiale : l’équipe soignante doit en valider les conditions d’application.
En pratique, le médecin a pour mission d’instituer l’ensemble des traitements analgésiques et sédatifs nécessaires au soulagement du patient en phase avancée ou terminale, « même s’ils peuvent avoir comme effet d’abréger la vie » (article 4). La nutrition et l’hydratation artificielles peuvent être stoppées dans le cadre législatif (article 2). Le patient, sa famille, sa personne de confiance (dont la parole « prévaut sur tout autre témoignage »), doivent être informés de cette procédure inscrite dans le dossier médical.
Quant aux directives anticipées, désormais valables indéfiniment (sauf volonté contraire du patient), elles s’imposent au médecin « sauf en cas d’urgence vitale pendant le temps nécessaire à une évaluation complète de la situation et lorsqu’elles apparaissent manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale » (article 8). De même, le médecin peut s’opposer à l’application des directives anticipées s’il les juge « manifestement inappropriées ou non conformes à la situation médicale du patient ». La décision de refus est prise « à l’issue d’une procédure collégiale définie par voie réglementaire et est inscrite au dossier médical ». La personne de confiance ou la famille en sont informées.
Un décret d’application doit encore fixer le modèle du document où figurent les directives anticipées, ainsi que les conditions de la création d’un registre national des directives anticipées.
A noter également que la formation initiale et continue des médecins, pharmaciens, infirmiers notamment doit prévoir, selon la loi, un enseignement sur les soins palliatifs (article 1).
Prévention du risque médicamenteux : l’expérience toulousaine
La société française de gériatrie et de gérontologie (SFGG) a édité un Livre blanc sur la fragilité du sujet âgé qui sera diffusé à l’occasion de son 3ème congrès francophone sur l’évaluation de la fragilité du sujet âgé, organisé les 12 et 13 mars 2015 à Paris.
Dans ce document de référence de près de 200 pages qui couvre tous les aspects de cette problématique, un chapitre est intitulé « Fragilité et prescriptions médicamenteuses inappropriées ».
Ce document fait état des travaux menés au Gérontopôle de Toulouse. Une étude descriptive transversale a été menée auprès de patients admis en hôpital de jour et en situation de fragilité et de risque de dépendance entre janvier et avril 2014, à l’hôpital La Grave. Elle montre l’impact des prescriptions médicales potentiellement inappropriées chez ces patients, c’est-à-dire lorsque le rapport bénéfice/risque du médicament est défavorable.
L’analyse a porté sur les ordonnances de 229 patients. Le type d’intervention le plus fréquemment proposé par les pharmaciens hospitaliers spécialisés en gériatrie était la réévaluation d’indication de médicaments pour lequel l’indication n’était pas fondée, souligne le Livre blanc de la SFGG. Cette intervention concernait dans un tiers des cas la classe pharmacologique des inhibiteurs de la pompe à protons (IPP). « En effet, chez les sujets âgés, les IPP sont fréquemment prescrits au long cours, hors AMM et sans indication médicale valide », souligne le document.
Par ailleurs, la redondance pharmacologique la plus fréquente concernait la prescription concomitante de 2 diurétiques ou plus (pour 5,2 % des patients). Dans cette cohorte, 6 patients présentaient une contre-indication à l’usage d’un médicament et 3 au moins une interaction médicamenteuse majeure.
L’étude au Gérontopôle de Toulouse a montré qu’au moins une optimisation de l’ordonnance dans un but préventif et/ou de réversibilité de la fragilité était possible pour près de 71 % des patients. Actuellement, rappelle la SFGG, sans analyse pharmaceutique systématique, le tiers des patients hospitalisés à la plateforme Fragilité du CHU de Toulouse bénéficient de proposition de changement de prise en charge thérapeutique. En 2015, le centre hospitalier va évaluer l’intérêt d’une telle analyse au sein de cette plateforme. Des propositions d’optimisation thérapeutique seront transmises par courrier, après concertation avec les gériatres, aux médecins traitants. Ces derniers en tiendront-ils compte ? Une étude prospective permettra de l’évaluer.
Santé connectée au domicile : l’indispensable apprentissage
La population âgée saura-t-elle utiliser efficacement les objets connectés en santé à domicile ? La question est posée par le Pr Laurent Degos, ancien président de la Haute Autorité de santé (HAS) lors des 2èmes Rencontres de la santé à domicile organisées à Paris le 14 janvier 2015.
Selon lui, « avec la santé connectée, il faudra que le patient sache lire les compteurs, les interpréter et changer de traitement en fonction des résultats ». Aussi, si le patient n’est pas « éduqué », il lui faudra être assisté par un aidant, voire une infirmière ou un médecin. De manière générale, la population devrait suivre une éducation à la santé et aux soins dès la période scolaire.
« Quand j’étais à la HAS (entre 2005 et 2010), nous avons ouvert la possibilité de faire soi-même des tests à domicile pour surveiller et ajuster la prise d’anticoagulants dans le cas de parents d’enfants traités. Mais nous n’avons pas donné cette possibilité, contrairement à l’Allemagne et à d’autres pays, à tous les adultes sous anticoagulants », se souvient Laurent Degos.
Parmi les autres professionnels de santé, le pharmacien pourrait, selon l’ancien dirigeant de la HAS, prendre sa part dans l’évolution de la santé connectée. « Des sociétés développent de nouveaux outils d’analyse bactériologique pour le sang, l’urine, la salive… Il suffit juste d’introduire une cartouche dans une petite boîte. Le patient pourrait le faire lui-même à domicile en louant ce type de machines par exemple chez le pharmacien. Pas la peine d’aller dans un laboratoire d’analyses. Ce serait un peu comme pour les tests de grossesse. »
Et pour aller encore plus loin, en 2030, le patient sera certainement amené à se soigner lui-même à domicile. Et il pourra aussi dire « stop, je n’en peux plus, ce n’est pas à moi de le faire ! », estime Laurent Degos.
Médecins généralistes : les aléas de l’intervention en EHPAD
Le travail des médecins généralistes en établissement d’hébergement pour personnes âgées dépendantes (EHPAD) leur prend beaucoup de temps et présente quelques contraintes.
C’est ce qui ressort d’une enquête menée par l’URPS-Médecins libéraux des Pays de la Loire auprès de 3219 généralistes de cette région. Elle a obtenu 970 réponses exploitables au cours de la durée d’investigation, entre mai et juillet 2013. Parmi les répondants, 90 % intervenaient en EHPAD. Moins de 10 % d’entre eux exerçaient comme médecin coordonnateur au sein d’un établissement. En moyenne, un médecin intervient auprès de 17 patients dans 3 EHPAD différents.
Les médecins déclarent avoir passé 26 minutes en moyenne au sein du dernier établissement où ils sont intervenus. Et toujours en moyenne, le temps uniquement consacré à la consultation était de 14 minutes, soit près de la moitié du temps de présence total.
Concernant le travail en équipe au sein des EHPAD, le constat s’avère décevant. Le tiers des médecins notent que des réunions interprofessionnelles sont organisées dans le dernier établissement où ils sont intervenus. Et à peine plus de la moitié y participent. Le cas échéant, 70 % des généralistes ont déjà rencontré le médecin coordonnateur de l’EHPAD. Mais la moitié ne connaît pas précisément quelles sont ses missions.
Côté médicaments, le quart des médecins intervenant en EHPAD déclarent être incités par les établissements à prescrire pour une certaine durée, par exemple trois mois. Le tiers d’entre eux jugent cette incitation contraignante. Les généralistes indiquent, dans 39 % des cas, qu’une liste préférentielle de médicaments est établie par l’établissement. Les trois quarts d’entre eux admettent n’avoir jamais participé à son élaboration, alors que 11 % disent l’avoir fait parfois. La moitié des médecins ont déjà rencontré des difficultés du fait de cette liste.
A noter que les trois quarts des répondants déclarent ne pas avoir signé de contrat d’intervention avec l’EHPAD, ce qui est pourtant obligatoire depuis janvier 2011. Par ailleurs, 60 % des généralistes intervenants en EHPAD se déclarent satisfaits du paiement à l’acte pour cette activité, tout mode de tarification confondu.
Au final, la majorité (58 %) des médecins estiment que leurs conditions d’intervention en EHPAD sont bonnes. Elles sont jugées passables pour 21 % d’entre eux et mauvaises pour 5 %.
A l’avenir, les médecins souhaiteraient avant tout que leur intervention soit mieux anticipée (préparation du patient), que soit mise en place un dossier médical informatique sans double saisie (EHPAD et cabinet) et, dans une moindre mesure, qu’une salle de consultation soit mise à leur disposition dans l’établissement.
Médicaments : l’intérêt d’une liste réalisée à l’officine
Lister les médicaments administrés à un patient âgé et analyser la présence de risques encourus. Voilà au moins une action concrète que peuvent mettre en place les officinaux pour lutter contre les effets indésirables médicamenteux chez la personne âgée. C’est notamment ce que propose la Haute Autorité de santé (HAS) dans le document d’une douzaine de pages mis en ligne le 28 octobre sur son site Internet et intitulé « Comment améliorer la qualité et la sécurité des prescriptions médicamenteuses chez la personne âgée ? »
Parmi les différentes pistes envisagées par la HAS, la constitution d’une « liste complète et actualisée des médicaments pris, ou arrêtés, y compris en automédication, et les analyser ». L’autorité de santé relève que cette liste peut être difficile à établir en raison de l’existence de plusieurs prescripteurs. De surcroît, il n’existe pas actuellement de dossier médical partagé par les prescripteurs et les équipes de soins. Mais de par sa position centrale dans le système de santé, le pharmacien peut établi cette liste sans difficulté.
Elle consiste à recenser les ordonnances émanant de différents prescripteurs et les traitements d’automédication, en s’appuyant notamment sur le dossier pharmaceutique (DP). « Cela concerne surtout les seniors qui sont amenés à bouger, qui ont plusieurs médecins et pharmaciens du fait de leurs déplacements », estime Christophe Trivalle, médecin gériatre à l’hôpital Paul Brousse (Villejuif). Les patients âgés et polypathologiques se déplacent peu. Mais ces derniers, souligne la HAS, peuvent ne plus être en mesure de faire le lien entre les prescriptions ou de fournir un état complet et exact des traitements en cours.
« Si la liste exhaustive des traitements était imprimée à l’officine et transmise par le patient, son entourage ou un référent, nous gagnerions en temps et en sécurité. Il arrive en effet que nous n’ayons pas connaissance d’un collyre prescrit par l’ophtalmologue parce qu’il ne figure pas sur l’ordonnance du médecin traitant », indique le gériatre. La démarche officinale se justifie d’autant plus, selon lui, par le manque de praticité de la consultation du compte AMELI du patient.
Seconde étape qui relève notamment de l’officine : la recherche de redondances et d’éventuelles interactions médicamenteuses. L’analyse des ordonnances doit permettre de vérifier que les doses sont adaptées à l’âge et à la fonction rénale et que les durées de prescription sont conformes, en particulier pour les inhibiteurs de la pompe à protons, les benzodiazépines, les antidépresseurs, les antiagrégants plaquettaires et les statines.